随着近些年来我国男性生活水平的提高，前列腺癌作为全球第二大男性恶性肿瘤，在我国的发病率也在逐年升高。由于前列腺癌疾病进展迅速，且大多数患者在确诊时已进入中晚期，如何延缓患者进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段的时间，延长患者生存期，是临床医生一直在思考的问题。本次武汉市第六医院的刘青山医生为大家带来一例来自真实世界的晚期前列腺癌病例的治疗分享，以飨读者。 病史 患者男性，73岁。 主诉：间歇肉眼血尿半月余。 直肠指检：前列腺体积增大，中央沟消失，表面光滑，质韧，未触及明显质硬结节，退指套未见染血。 辅助检查 实验室检查：血总前列腺特异性抗原（T-PSA） 6.4ng/mL、血清游离PSA（FPSA） 0.7ng/mL。 MRI：前列腺外周带异常信号影，多考虑为前列腺癌可能。 1.（左侧结节、左内中、左内下、左外中、左外上）前列腺腺癌，Gleason评分：4+3=7分； 2.（左内上、左外上、右内上、右内中、右内下）前列腺腺癌，Gleason评分：3+3=6分； 3.（右外上、右外中、右外下）前列腺增生，部分细胞增生活跃。 诊断结果 前列腺腺癌（T2cN0M0）。 治疗经过 1、2019年8月30日，患者口服比卡鲁胺片，2周后皮下注射戈舍瑞林，治疗2月后患者决定进行前列腺癌根治术，美国主治大夫遂让其停药等待手术。 2、2019年12月17日 ，患者复查TPSA 9ng/mL，于2020年01月于美国康奈尔医院行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后病检示前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分，精囊腺、尿道断端、膀胱颈部切缘未及肿瘤组织，切缘阴性，淋巴结（-）。 3、2020年8月，患者复查TPSA 15.7ng/mL，PET-CT提示全身多发骨转移，故改为每日口服恩扎卢胺80mg（1周后改为160mg），每月皮下注射地舒单抗120mg、戈舍瑞林3.6mg，治疗至今。2020年9月21日复查TPSA 0.2ng/mL，PSA控制良好。 病例分析 2020年8月患者在美国复查，TPSA 15.7ng/mL，PET-CT提示全身多发骨转移。患者未接受美国医生推荐的化疗方案，咨询我院后续治疗建议。根据患者特点及指南推荐，我院建议患者选用新型内分泌药物治疗，并需要坚持每月随访，复查PSA观察疾病进展。最终，患者确定了雄激素剥夺治疗（ADT）+恩扎卢胺+地舒单抗的治疗方案，复查TPSA成功降到0.2ng/mL。患者遂选择该方案治疗至今，PSA控制一直在0.02ng/mL以下，骨转移控制良好，患者用药耐受性良好，无明显不良反应。 心得体会 前列腺癌是一种雄激素依赖的恶性肿瘤，虽然病程发展缓慢，但几乎所有患者最终都会进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段。抗雄治疗作为前列腺癌治疗的首选方案，也一直在不断进步，由第一代的比卡鲁胺，到经典的阿比特龙，再到如今的恩扎卢胺、阿帕他胺、达罗他胺等，新型内分泌治疗药物层出不穷。 恩扎卢胺是一类新型选择性雄激素受体（AR）抑制剂，可作用于AR信号传导通路三个关键阶段，阻断雄激素与AR结合、抑制AR核移位、影响AR与DNA结合，以阻止基因表达的调节，延缓疾病进展1。与第一代AR抑制剂相比，恩扎卢胺等药物有更强的AR结合作用，可为患者带来更多获益。 该病例中的患者由于没有坚持随访/治疗，无法区分其TPSA上升至15.7ng/mL时疾病是否进展为CRPC阶段，但PET-CT已提示全身出现多发骨转移，如此时临床医生不能快速遏制疾病进展，会减少患者预期总生存期（OS）。而在所有的新型内分泌药物中，只有恩扎卢胺拥有ARCHES2、PROSPER3、PREVAIL4三大覆盖所有晚期转移性前列腺阶段的临床试验，且这些研究均证实恩扎卢胺可显著延长CRPC患者的OS（研究结果见图1-图3），循证医学证据最为充足。加之患者有美国商业报销，无需考虑经济问题，因此使用恩扎卢胺治疗是最为适合的治疗方案。 图1 ARCHES研究最终OS结果 图2 PROSPER研究最终OS结果 图3 PREVAIL研究5年OS结果 专家简介 刘青山 江汉大学附属医院（武汉市第六医院）泌尿外科主治医师 硕士研究生 本科毕业于湖北医药学院，并于青岛大学攻读硕士学位，后于江汉大学附属医院（武汉市第六医院）从事泌尿外科工作10余年。 对泌尿外科常见疾病如前列腺增生、前列腺炎、泌尿系结石、膀胱过度活动症、泌尿系肿瘤等疾病的诊治积累了丰富的经验，尤其是对于前列腺癌内分泌治疗，如局限性前列腺癌、激素敏感性前列腺癌、去势抵抗性前列腺癌都有比较深入的研究。 参考文献： 1. Tran C, et al.Science 2009;324:787–90. 2. Final overall survival (OS) analysis from ARCHES: A phase III, randomized, double-blind, placebo (PBO)-controlled study of enzalutamide (ENZA) + androgen deprivation therapy (ADT) in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC). 3. Hussain M, et al. N Engl J Med. 2018 Jun 28;378(26):2465-2474. 4. Andrew J Armstrong, et al. Eur Urol. 2020 Jun 9;S0302-2838(20)30329-8.
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